1. Что такое спастичность?
Если очень упрощать, то спастичность — это ненормальное повышение тонуса (напряжения) в определенных мышцах, или мышечный спазм. Спастичность может развиваться и в верхних, и в нижних конечностях и сопровождать различные заболевания нервной системы, в том числе быть последствием инсульта. Такую спастичность называют постинсультной.
Почему возникает спастичность? В результате инсульта нарушается корректная работа нервной системы: мозг теряет способность управлять и контролировать процессы мышечного напряжения и расслабления. Эти нарушения ведут к образованию патологического (то есть «ненормального») напряжения в определенных мышцах. Такое напряжение мышц называют патологическим гипертонусом. Интенсивность такого напряжения может увеличиваться, напряжение и чувство скованности в мышцах перерастает в патологический, затянувшийся спазм (резкое сокращение мышцы без периода расслабления). Подобное состояние мышц может сопровождаться болью, нарушается биомеханика движения (например, возникают сложности с некоторыми движениями, ухудшается координация, способность удерживать равновесие).
Со временем пораженная спастичностью конечность может полностью потерять способность совершать движения. Пораженная спастичностью конечность согнется в определенных суставах, мышцы спазмируются (сократятся, укоротятся в длину), конечность примет неестественную позу и «закрепится» в ней. Эту позу будет невозможно поменять: например, согнутую в локтевом суставе руку будет невозможно распрямить, рука будет противиться воздействию снаружи. Мышцы, затронутые спастичностью, будут сопротивляться растяжению. То есть не только сам перенесший инсульт пациент с диагностированной спастичностью не сможет самостоятельно, усилием воли придать руке другую позу, но и никто другой — ни врач, ни близкий человек — не сможет ему помочь это сделать. Рука будет противодействовать разгибанию и испытывать сильный дискомфорт.
Если ситуацию запустить, то все будет только ухудшаться, и в какой-то момент что-то улучшить станет невозможно. Организм «привыкнет» к существующему положению вещей, мышцы атрофируются, патологические изменения затронут суставы, конечность деформируется, что очень часто сопровождается интенсивной болью. Снизится самостоятельность в быту, затруднится гигиена, будет сложно или невозможно заниматься привычными делами, станут недоступными какие-то любимые активности, возрастет потребность в уходе и нагрузка на близких.
Чтобы всего этого не допустить, необходимо тщательно контролировать проявления спастичности и в случае любых сомнений проконсультироваться с врачом. Доктор осуществит диагностику и подберет оптимальный вариант лечения, учитывая все факторы: выраженность спастики, общее состояние здоровья перенесшего инсульт человека, индивидуальные цели реабилитации, особенности мышц, затронутых спастичностью.
2. Как часто развивается постинсультная спастичность?
Спастичность — это одно из распространенных двигательных нарушений после инсульта. В России ежегодно регистрируется около 450 000 инсультов, постинсультная спастичность развивается в 17–43% случаев. По данным из других источников, спастичность может затронуть до 80% всех пациентов, перенесших инсульт.
3. Как проявляется спастичность?
Выраженность спастичности бывает разной. Все зависит от того, насколько сильно пострадал мозг в результате инсульта, и от того, работа какой именно зоны мозга была нарушена. Например, в самом начале спастичность может проявляться чувством скованности. Иногда спастичность проявляет себя как легкая или умеренная ригидность (жесткость) отдельных мышц. В свою очередь, в более тяжелых случаях развиваются сильные, интенсивные спазмы (резкие сокращения мышц), которые могут распространяться на всю руку или на всю ногу. Иногда такие спазмы сопровождаются выраженными болевыми ощущениями.
Спастичность может влиять на внешний вид. Спастика приводит к формированию патологических, неестественных поз, которые принимает рука или нога. Такие позы называются «постуральными паттернами» (закономерностями или типами позы, положения), о них мы подробнее расскажем ниже.
4. Первые признаки: как распознать спастичность?
Спастичность обычно развивается не сразу после перенесенного инсульта, чаще всего спустя несколько месяцев с момента попадания в больницу. Но грамотный специалист может заметить первые сигналы. Вялые мышцы приходят в тонус. Тонус мышц повышается и все сильнее проявляется при реакции на внешние стимулы, например на попытку согнуть или разогнуть конечность. Другими словами, тонус в пораженной руке или ноге усиливается в ответ на какие-либо действия с ней. Рука или нога как будто «сопротивляется» движению, даже если сам человек хочет совершить это движение. Более подробно про этот механизм мы поговорим чуть ниже, когда будем обсуждать разницу между пассивными и активными движениями и значение этой разницы для синдрома спастичности.
Иногда спастичность может проявлять себя какими-то нетипичными ощущениями в руке или ноге, например покалываниями, потягиваниями, чувством скованности, напряжения.
Если спастичность запустить и не лечить, то через некоторое время (у всех по-разному, но обычно через полгода–год) она усиливается и превращается в существенную проблему. Это нарушение начинает оказывать все более значительное влияние на качество жизни перенесшего инсульт человека и на качество жизни его семьи, в особенности на тех, кто осуществляет уход за пациентом. Человеку больно! Он теряет самостоятельность в быту, ему сложно выполнять какие-то обычные, повседневные дела, затруднена гигиена. Люди могут смущаться и стесняться своего состояния и внешнего вида. Многие переживают, что руки и ноги как будто подвели их, они чувствуют обиду, раздражение, злость на ситуацию. Кто-то сильнее всего страдает из-за беспомощности. Кто-то боится осуждения и негатива в свой адрес, а кто-то стесняется обращаться за помощью. Такое состояние может приводить к тяжелой депрессии, которая трудно поддается лечению.
К сожалению, если вовремя не заняться спастичностью, патологические изменения в теле могут стать необратимыми. Что это значит? Восстановление руки или ноги будет невозможным, конечности уже не смогут выполнять свои функции. В этом случае лечение все равно необходимо, так как оно поможет осуществлять гигиенические процедуры и снизит болевые ощущения.
5. Когда обычно развивается спастичность?
Как мы уже говорили, спастичность может проявиться в любое время после перенесенного инсульта. Поэтому уже во время пребывания в нейрореанимации с острым инсультом или неврологическом отделении и в течение первого года с момента выписки необходимо проявлять особую бдительность в отношении развивающихся симптомов спастичности. Чем раньше спастичность будет взята под наблюдение лечащего врача, тем выше вероятность успешного лечения этого осложнения.
6. Спастичность: на что обратить внимание?
Спастичность — коварный синдром, который требует особого внимания со стороны самого перенесшего инсульт человека, его близких и медицинского персонала.
В чем заключается это коварство?
Прежде всего, спастичность после инсульта — это так называемый отложенный синдром. Спастичность может появиться в течение года с момента инсульта. То есть и перенесшему инсульт человеку, и его близким нужно быть очень внимательными и настороженными в течение года после выписки и не пропустить первые проявления этого синдрома.
Кроме того, спастичность коварна, потому что развивается медленно, постепенно, и ее первые проявления могут остаться без внимания. Тут еще может оказать негативное влияние отношение некоторых медицинских специалистов. Например, перенесший инсульт человек чувствует, что с его рукой что-то не то, какие-то странные ощущения, а в ответ на свои слова слышит: «А чего Вы хотели, у Вас же был инсульт». В результате момент формирования спастичности может быть упущен, а сам пациент ошибочно решит, что дальнейшее развитие спастичности — это закономерность, с которой ничего невозможно сделать.
Опасность спастичности состоит еще и в том, что организм может «привыкнуть» к неправильному положению конечностей. Если рука или нога либо какой-то их участок адаптируется к обусловленному спастичностью положению, такое неправильное положение зафиксируется. Деформация будет закрепляться и развиваться, затрагивая все более глубокие процессы в организме. Соответственно, убрать ее будет все сложнее и сложнее.
Также коварство спастичности заключается в том, что со временем ситуация с пораженной конечностью может сильно ухудшиться. Если спастичность не лечить, то с течением времени, ориентировочно где-то через 3–4 года с момента инсульта, могут развиваться суставные контрактуры.
Что такое контрактура сустава? Это деформация сустава, вызванная постоянным сокращением мышцы. Для перенесшего инсульт человека контрактура — это полная блокировка и болезненная обездвиженность сустава. Чтобы восстановить объем движений в таком суставе, может понадобиться хирургическая операция. Подробнее о контрактурах расскажем ниже.
Таким образом, после перенесенного инсульта необходимо крайне внимательно относиться к своим ощущениям и к любым изменениям в теле, чтобы не пропустить развитие спастичности. Мы рекомендуем в случае любых сомнений незамедлительно консультироваться с лечащим врачом.
7. Как спастичность влияет на способность двигаться и осуществлять движения?
Если в конечности (в руке или ноге) развивается спастичность, то эта конечность сопротивляется выполнению пассивных движений, при этом активное движение, если оно сохранено в конечности, тоже затруднено.
В чем разница между пассивным и активным движением? Пассивным движением называется движение, которое осуществляется при помощи «снаружи». Активное движение — это движение, которое осуществляется «изнутри» организма, благодаря взаимодействию нервной системы, мускулатуры и скелета.
Поясним подробнее разницу между пассивным и активным движением на примере. Предположим, Вы хотите поднять правую руку вверх. С помощью нервного импульса информация об этом желании передается по нервной системе от мозга в нужную конечность. Затем слаженная работа нервной системы, мышц и костей позволяет реализовать поднятие руки вверх. Это — активное движение, так как Вы хотели его осуществить и осуществили без внешней помощи.
Если нога парализована или подвержена парезу (мышцы ноги слабые), активные движения сильно затруднены или невозможны. При этом парализованную ногу все равно можно поднять, например с помощью рук, если они тоже не поражены параличом или парезом, или при участии другого человека. Если парализованную ногу поднимает вверх другой человек, например врач ЛФК, считается, что нога в этот момент совершает пассивное движение.
Если же конечность (рука или нога) поражена спастичностью, то невозможны или затруднены оба типа движений. При спастичности человек не может разогнуть или согнуть свою руку просто усилием воли, рука не может изменить свое положение, она не подчиняется приказу мозга разогнуться или согнуться. То есть активное движение невозможно. Разогнуть руку можно только при помощи извне, и то с большим усилием: или при помощи другой, здоровой, не пораженной спастичностью руки, или при помощи другого человека. Другими словами, пассивное движение затруднено или невозможно
Давайте еще посмотрим чуть подробнее, на конкретном примере. Предположим, что в правой руке перенесшего инсульт человека развилась спастичность. Его рука согнута в локте и прижата к телу — это один из распространенных паттернов спастичности. О том, что это такое, паттерны спастичности, мы расскажем подробнее чуть позже. Сам пациент разогнуть руку в локтевом суставе не сможет. Это означает, что в пораженной спастикой руке активное движение невозможно. Не удастся руку разогнуть и с посторонней помощью. Например, если родственник попытается придать руке более естественное положение, это будет сделать очень сложно, плюс может возникнуть сильная боль. Это означает, что и пассивное движение затруднительно или невозможно.
8. Как спастичность влияет на качество жизни?
Спастичность негативно сказывается на качестве жизни перенесшего инсульт человека и его семьи. Самое важное — спастичность может сопровождаться болью и добавлять физических страданий тем, кому и так приходится непросто.
Многие стесняются того, как выглядят их пораженные спастичностью конечности, остро ощущают свою беспомощность в быту и переживают, что на их близких теперь лежит двойная нагрузка. В результате этого двигательного нарушения возникают сложности с самообслуживанием: человеку трудно одеваться, готовить еду, ухаживать за собой.
Страдает повседневная активность человека. Он не может заниматься любимыми делами, ему сложно вести активный образ жизни, принимать участие в каких-то совместных активностях с близкими и друзьями. Привычные, повседневные заботы даются с трудом.
В результате снижения способности к самообслуживанию растет нагрузка на близких, которые могут объективно не справляться с повседневным уходом за перенесшим инсульт человеком из-за нехватки времени и сил.
Из-за ограниченности движений люди теряют самостоятельность, чувствуют себя обузой и, как следствие, начинают видеть все в мрачных тонах, перестают надеяться и верить в возможность даже частичного восстановления и возвращения к привычной жизни.
Такой настрой негативно сказывается на общем ходе постинсультной реабилитации. Перенесший инсульт человек испытывает боль, вынужден решать вместе с семьей различные бытовые и финансовые проблемы, он сталкивается с тяжелыми переживаниями. Может снижаться мотивация к восстановлению, а чувство безысходности и беспомощности могут распространяться на все эмоциональное пространство человека. Как результат, люди перестают следовать назначениям врача, отказываются от реабилитационных мероприятий, избегают любых обсуждений темы восстановления.
9. Как выглядит конечность, в которой развивается спастичность?
Как мы уже говорили, спастичность — это одно из осложнений после перенесенного инсульта, нарушающее возможности человека передвигаться и совершать определенные движения конечностями. Поэтому спастичность относят к двигательным нарушениям. Постинсультная спастичность может изолированно затрагивать различные участки тела: плечо, предплечье, кисть, стопу, голень, бедро.
Хотя спастичность может появляться в любой группе мышц пораженной конечности, можно выделить несколько типичных положений, которые принимает затронутая спастичностью конечность. Такие типичные положения медики называют «патологическими постуральными паттернами».
Патологический постуральный паттерн — это своего рода закономерность, по которой может развиваться спастичность, при этом изменяя положение руки или ноги в пространстве относительно туловища.
Изменения, которые вносит патологический постуральный паттерн в положение пораженной спастичностью руки или ноги, можно увидеть невооруженным глазом, так как паттерны меняют внешний вид конечности и ее биомеханику (нарушается способность к движению и то, как это движение осуществляется).
Перенесший инсульт человек может стесняться этих изменений, переживать из-за того, как стала выглядеть его рука или нога. Кроме того, патологические постуральные паттерны негативно влияют на повседневную активность человека, затрудняют способность одеваться, принимать пищу, писать, выполнять гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы, причесываться).
Например, в зависимости от того, какие именно мышцы вовлечены в патологический процесс, выделяют клинические паттерны спастичности мышц верхней конечности следующих видов:
- Сгибание (сжатие) пальцев кисти: пальцы собраны в кулак (4 пальца — указательный, средний, безымянный, мизинец).
- Сгибание в локтевом суставе: локоть согнут и приведен к туловищу.
- Приведение и сгибание большого пальца: палец прижат к ладони и согнут.
- Сгибание в лучезапястном суставе: кисть согнута в запястье.
- Приведение и внутренняя ротация (поворот) плеча: рука в плечевом суставе повернута внутрь и прижата к туловищу.
- Пронация предплечья: предплечье повернуто вовнутрь.
- Отведение плеча: плечо отведено назад и опущено при согнутой в локте верхней конечности.
- Разгибание в локтевом суставе: рука в локтевом суставе разогнута, и плечо приведено кнутри.
В свою очередь, нога, также в зависимости от того, в каких именно мышцах развивается спастичность, может принять следующие неестественные положения:
- Эквиноварусная деформация стопы: сгибание подошвы вовнутрь, стопа опирается на наружный край (внутренний край ступни поднят вверх, а наружный опущен вниз).
- Стриарный (перенапряженный, слишком разогнутый) палец (изолированное отведение и разгибание большого пальца стопы независимо от остальных пальцев).
- Приведенные бедра: таз и бедро повернуты вовнутрь, бедро в тазобедренном суставе приведено и согнуто.
- Сгибание в коленном суставе: колено согнуто и слегка обращено вовнутрь относительно туловища.
- Разгибание в коленном суставе: нога разогнута в коленном суставе.
- Сгибание в тазобедренном суставе: туловище наклонено вперед и вниз при согнутом тазобедренном суставе.
- Сгибание пальцев стопы: 2, 3, 4, 5-й пальцы стопы согнуты (прижаты к подошве).
При выраженной спастичности изменить эти неестественные позы по своей воле человек не может. Если кто-то извне решит сделать это за него, то, скорее всего, придать конечности другое положение либо совсем не удастся, либо это будет крайне сложный и болезненный процесс.
10. Ботулинотерапия: один из методов лечения спастичности.
На сегодняшний день базовым, с доказанной эффективностью методом лечения постинсультной спастичности считается точечное введение в пораженную мышцу ботулинического токсина. Введение осуществляется с помощью инъекций под контролем УЗИ. Такое лечение с помощью инъекций называют ботулинотерапией, то есть лечением с помощью ботулинического токсина. Инъекции ботулинического токсина можно использовать и для лечения спастичности верхней конечности (руки), и для лечения спастичности нижней конечности (ноги).
Такие инъекции уменьшают патологический спазм, расширяют диапазон движений, позволяют вернуть конечность в нужное (более естественное) положение и, что очень важно, возвращают человеку утраченную способность к самообслуживанию и бытовой независимости. Кроме того, есть позитивное влияние и на качество жизни семьи и близких перенесшего инсульт человека. Если спастичность под контролем, нагрузка на ухаживающих снижается. Это имеет прямую экономическую выгоду, так как благодаря высвободившемуся ресурсу ухаживающие могут больше времени посвятить своей работе и досугу.
Инъекции ботулинического токсина прошли основательную проверку в клинической практике и рекомендованы руководствами самых авторитетных медицинских организаций. Лечение постинсультной спастичности с помощью ботулинического токсина признано эффективным и безопасным (см. список использованной литературы ниже, в разделе «Библиография», пункты 14–16, 23, 28, 29).
Подчеркнем, что вот уже пару десятков лет ботулинический токсин для помощи пациентам с различными заболеваниями активно используют косметологи, детские врачи-реабилитологи и доктора других специализаций. Инъекции разрешено вводить даже маленьким детям с диагностированным церебральным параличом — двухлеткам! Поэтому не стоит пугаться слова «токсин» — это никакой не яд, не отрава для организма, это самое настоящее лекарство, которое может помочь людям с неврологическими заболеваниями, если они сталкиваются со спастичностью.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
11. Как работает метод ботулинотерапии?
В зависимости о того, какое действие должна совершить рука или нога, мозг ставит перед мышцами соответствующие задачи, например поднять руку вверх или согнуть ногу в колене. Для выполнения таких задач мышцы должны и сокращаться (напрягаться), и расслабляться, причем делать это слаженно, в определенном порядке.
В норме наши мышцы с помощью нервных импульсов получают от мозга правильные, нужные приказы. Нервный импульс — это, по сути дела, сигнал или приказ от мозга.
Вследствие перенесенного инсульта система передачи приказов от мозга через нервную систему в мышцу начинает сбоить. Грубо говоря, в определенные мышцы поступают приказы только на сокращение (напряжение). Мышца, получая такие «ошибочные» приказы, начинает постоянно напрягаться, возникает гипертонус (то есть гипер-, сверхнапряжение), развивается спастичность.
А что делает ботулинический токсин? Врач-ботулинотерапевт точечно и под ультразвуковым контролем вводит ботулинический токсин в нужную, «больную» мышцу, то есть мышцу с патологическим гипертонусом. В данной мышце ботулинический токсин блокирует прохождение нервного сигнала с ошибочным приказом. Упрощая, можно сказать, что ошибочный приказ на напряжение (на сокращение) перестает доходить до мышцы. Мышца может расслабиться, спазм устранен! А вместе со спазмом уходит и боль, и другой дискомфорт.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
12. Рука: инъекции ботулинического токсина при спастичности.
Как уже говорили выше, инъекции ботулинического токсина рекомендованы для лечения постинсультной спастичности и в верхней, и в нижней конечностях.
Если спастичность развивается в руке, то в случае ее своевременного лечения повседневная жизнь перенесшего инсульт человека становится легче.
Прежде всего значительно упрощаются гигиенические процедуры и процесс надевания одежды. А ведь мы одеваемся и моем руки каждый день! Можно только догадываться, какое облегчение испытывает человек, если благодаря пролеченной спастичности эти рутины даются ему проще. Если спастичность сильно затрудняла осуществление трудовой деятельности, то благодаря лечению для некоторых людей станет возможным возврат в профессию. Уходят проблемы со сном: неестественное положение руки мешает комфортному сну и способствует частым пробуждениям. Самое важное — отступает боль!
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
13. Нога: инъекции ботулинического токсина при спастичности.
В целом ботулинотерапия нижних конечностей рекомендована для снижения спастичности выборочно: в тех случаях, если после перенесенного инсульта спастичность негативно влияет на способность человека к ходьбе или на качество жизни. Иногда ослабевшая вследствие инсульта нога получает возможность выполнять опорную функцию из-за развивающейся спастичности. То есть ранее на ногу нельзя было опираться, так как мышцы были слабые. Из-за спастичности мышцы стали «напрягаться», стали приобретать жесткость, и на ногу стало снова можно опереться. Но это не значит, что спастику в ноге не нужно лечить! Нужно, но грамотно, с пониманием дела и принимая во внимание то, как это лечение повлияет на биомеханику ходьбы (то есть на способность ходьбы). В каждом конкретном случае принимать решение о лечении нужно совместно с лечащим врачом, учитывая все факторы и те цели реабилитации, которые стоят перед перенесшим инсульт человеком.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
14. Нужны ли упражнения при лечении спастичности?
Чтобы добиться максимально возможной эффективности лечения, инъекции ботулинического токсина необходимо совмещать со специально подобранными упражнениями лечебной физкультуры. Для восстановления способности к движению и руку, и ногу нужно разрабатывать. Максимального эффекта от ботулинотерапии можно достичь только при сочетании регулярных (обычно 1 раз в 3–6 месяцев) инъекций ботулинического токсина с правильно дозированной физической нагрузкой.
Упражнения и их интенсивность должен подбирать специалист: реабилитолог, врач физической и реабилитационной медицины, врач или инструктор ЛФК. Упражнения в этом случае — это не просто физзарядка, а часть лечения, поэтому их нельзя назначить себе «самостоятельно» или «найти в интернете».
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
15. Спастичность и окно возможностей.
Чтобы понять, как лечить постинсультную спастичность грамотно, нам нужно разобраться с понятием «терапевтическое окно». В целом в медицине терапевтическое окно (его еще в некоторых случаях называют фармацевтическим окном) — это та дозировка лекарства и та продолжительность приема, при которых лекарство может устранить болезнь или уменьшить ее проявления, но при этом не вызовет негативных последствий для организма.
В случае со спастичностью нужно говорить про окно возможностей. Что это за возможности? Давайте разберем подробнее. Ботулинический токсин заблокировал передачу патологичного, ошибочного сигнала в пораженную спастичностью мышцу. Спазм ушел или снизился, боль ушла или уменьшилась.
Но лечение не закончено! Позитивное влияние ботулинического токсина на мышцу, то есть снятие патологического напряжения в ней, продолжается определенный период времени. В среднем, это три — три с половиной месяца (12–14 недель), все сроки зависят от индивидуальных особенностей. Отметим, что эффект может сохраняться и более полугода (до 28 недель). В это время и открывается окно возможностей для перенесшего инсульт человека с диагностированной спастичностью. Это возможность разработать конечность, пока благодаря ботулинотерапии «ошибочный приказ» не проходит в мышцу. Как мы уже говорили, в это время надо обязательно делать специально подобранные упражнения. Они помогут растянуть одни мышцы и натренировать другие и тем самым будут способствовать возвращению руки или ноги в рабочее состояние.
Напомним, что физическая нагрузка при ботулинотерапии — это часть лечения, поэтому назначать упражнения, рассказывать о технике безопасности и контролировать выполнение тренировок должен медик-профессионал. Самолечение тут недопустимо.
Обычно, чтобы получить надежный результат и закрепить достигнутый эффект, нужно пройти несколько сеансов лечения ботулиническим токсином, ориентировочно один раз в 3–4 месяца, а также по максимуму использовать окно возможностей и не пренебрегать лечебной гимнастикой.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
16. Так ли уж опасна спастичность?
Перенесшие инсульт люди сталкиваются с различными двигательными нарушениями, в том числе с параличом или парезом в конечностях.
В чем различие? Паралич (или по-научному плегия) представляет собой полную утрату мышечной силы и полную утрату способности совершать пораженной параличом конечностью активные движения. А вот парез — это частичное снижение сил в мышцах и уменьшение способности к активным движениям.
Если мышцы ослаблены, если они вялые, то в первые 6 месяцев с момента инсульта спастичность может восприниматься как что-то полезное. Если в ослабленных мышцах появляется тонус, становится легче совершать нужные движения: вставать, ходить, брать в руку предметы. Так проявляется компенсаторное влияние спастичности: на фоне неспособности совершить простейшее движение гипертонус ощущается как преимущество.
Однако в долгосрочной перспективе такая компенсация может обернуться значительными проблемами. Это и сложности с гигиеной, и боль, и невозможность совершать данной конечностью нужные движения, и ухудшение внешнего вида руки или ноги, и неспособность заниматься лечебной гимнастикой. Поэтому при малейших подозрениях на спастичность наилучшее решение — это все-таки вначале проконсультироваться с доктором, который профессионально оценит ситуацию и поможет выбрать оптимальный подход к проблеме.
17. Контрактуры: как не допустить их образования?
Напомним, что такое контрактура. Как уже писали выше, суставная контрактура — это такая деформация конечности, при которой сустав не может выполнять свою функцию, то есть теряет способность осуществлять движение.
Давайте разберем, как устроен процесс образования контрактуры чуть подробнее. Если очень упрощать, то у мышцы есть два состояния: напряжение (тогда она «укорачивается») и расслабление (тогда она «удлиняется»). При спастичности мышцы находятся в постоянном напряжении и в постоянно укороченном состоянии. В спастичной мышце не происходит расслабления и удлинения.
Такое постоянное укорочение ненормально, или, как говорят медики, патологично. Если такое укороченное состояние сохраняется долгое время, развиваются патологичные (нездоровые) изменения уже не только в мускулатуре, но и в суставе, а также в тканях, которые его окружают (сухожилия, связки). Происходит постепенное уменьшение объема мышцы (атрофия), замещение соединительной тканью (фиброз). Теперь уже сам сустав теряет свою способность к нормальной работе. Эти изменения как бы «закрепляют» мышцу в укороченном состоянии, то есть дополнительно способствуют ее укороченности.
Чтобы не допустить развития суставных контрактур, необходимо своевременно заниматься лечением спастичности. Пожалуйста, в случае любых неприятных ощущений в конечностях после инсульта проконсультируйтесь с Вашим реабилитологом.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
18. Спастичность: коротко про самое важное.
Для Вашего удобства мы собрали в одном месте все самое важное о постинсультной спастичности:
-
- Спастичность — двигательное нарушение, которое развивается после инсульта и проявляется как повышенный тонус в мышцах, патологические спазмы, чувство скованности, жесткости мышцы.
-
- До 80% всех, кто перенес инсульт, может столкнуться с проявлениями спастичности.
-
- Спастичность — это сложный набор симптомов, диагностировать спастичность и подобрать правильное лечение может только врач с соответствующей специализацией. В случае любых сомнений необходимо обращаться к доктору за очной консультацией. Самолечение и промедление с лечением спастичности грозят серьезными негативными последствиями для качества жизни и здоровья.
-
- Спастичность может приводить к полному ограничению любых движений в затронутой спастичностью конечности, то есть к полной обездвиженности руки или ноги. Даже пассивное движение (то есть движение, которое осуществляет с конечностью другой человек, помощник) становится невозможным или крайне затруднительным и сопровождается болью.
-
- Спастичность часто сопровождается болью и неприятными ощущениями (например, резким спазмом).
-
- Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод уменьшения постинсультной спастичности, официально признанный регулирующими органами здравоохранения, рекомендованный медицинскими руководствами и ведущими экспертами-реабилитологами (см. раздел «Библиография»). Ботулинотерапия при постинсультной спастичности — это точечное введение ботулинического токсина в соответствующие мышцы.
-
- Спастичность развивается в первый год после перенесенного инсульта. Может начаться в первые 2–3 недели после инсульта. Чаще всего развивается в первые 2–3 месяца. Через 6–12 месяцев с момента инсульта спастичность достигает сильной степени выраженности.
-
- Если вовремя не заняться лечением спастичности, возможность существенных улучшений будет утрачена: восстановление работы руки или ноги станет невозможным, лечение будет направлено только на устранение боли и упрощение гигиенических процедур.
-
- Лечение спастичности с помощью ботулинического токсина необходимо сопровождать лечебными упражнениями. Такие упражнения подбираются индивидуально и назначаются врачом.
-
- Спастичность негативно влияет на качество жизни перенесшего инсульт человека и его близких. Спастичность ограничивает самостоятельность в быту и повседневную активность, затрудняет личную гигиену, становится источником тяжелых эмоциональных переживаний. Из-за спастичности растет нагрузка на ухаживающих.
-
- Спастичность негативно влияет на физическое состояние перенесшего инсульт человека. Спастичность вызывает боль и другие неприятные ощущения, ограничивает возможность совершать определенные движения, нарушает координацию. Неприятные ощущения в пораженной спастичностью конечности — это так называемые парестезии: покалывания, пощипывания в спазмированной мышце.
-
- Спастичность может приводить к дальнейшим ограничениям возможностей и стимулировать развитие других двигательных нарушений: уменьшение в размерах мышц (атрофию) и развитие неспособности мышц выполнять свои функции, формирование суставных контрактур, изменения в связках и сухожилиях.
-
- Спастичность изменяет внешний вид конечностей, так как приводит к формированию и закреплению неестественного положения конечностей. Образуются так называемые постуральные патологические паттерны, то есть закономерности в патологических изменениях положения всего тела или его частей. Неестественное положение препятствует осуществлению повседневной активности (затрудняется одевание, гигиена).
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
19. Благодарности.
Благодарим за помощь при написании материала эксперта проекта «Реабилитация после инсульта»:
Анаит Кромвеловну Григорян, невролога, врача-ботулинотерапевта, заведующую отделением неврологии ГБУ РО «ОКБ № 2», г. Ростов-на-Дону.
20. Библиография (список использованной литературы).
-
- Barnes MP, Johnson GR. Cambridge University Press. 2008.
- Barnes MP, et al. Neurorehabil Neural Repair. 2003;17:66–70.
- Bhakta BB, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(2):217–221.
- Bohannon R, Smith M. Physical Therapy. 1987;67(2):206.
- Bose P, Hou J, Thompson FJ. In: Kobeissy FH. Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation, Boca Raton (FL). CRC Press/Taylor & Francis, 2015. Chapter 14. Frontiers in Neuroengineering.
- Brashear A, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1349–1354.
- Brunnstrom S. (1970). Movement Therapy in Hemiplegia: A Neurophysiological Approach. New York, New York: Harper & Row. Adams and Hicks Spinal Cord. 2005;43:577–586.
- Elovic EP, et al. Muscle Nerve. 2016;53(3):415–421.
- Esquenazi A, et al. Toxicon. 2013;67:115–128. DOI: https://10.1016/j.toxicon.2012.11.025
- Goodin DS. Mult Scler. 1999;5:78–88.
- Hirtz D, et al. Neurology. 2007;68:326–337.
- Ivanhoe CB, Reistetter TA. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(Suppl 10):S3–S9.
- Kaňovský P, et al. Clin Neuropharm. 2009;32(5):259–265.
- Kaňovský P, et al. J Rehabil Med. 2011;43(6):486–492.
- Kaňovský P, et al. Front Neurol. 2021;11:615706. DOI: https://10.3389/fneur.2020.615706
- Lamb Y, et al. Drugs. 2016;76:1373–1379.
- Lance JW. In: Feldman et al (eds). Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers, 1980. P. 485–494.
- Marciniak C, et al. Adv Ther. 2019;36:187–199.
- Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Muscle Nerve. 1997;20(Suppl 6):S21–35.
- Nance PW. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001;12:889–905; Royal College of Physicians, London: RCP, 2009.
- Ruano L, et al. Neuroepidemiology. 2014;42:174–183.
- Sanger TD, et al. Pediatrics. 2003;111(1):e89–97.
- Santamato A, et al. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49:483–489.
- Sendroy-Terrill M, et al. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010;91(3):489–497.
- Watkins CL, et al. Clin Rehabil. 2002;16:515–522.
- Welmer A-K, et al. Cerebrovasc Dis. 2006;21:247–253.
- Wichers MJ, et al. Disabil Rehabil. 2005;27:583–589.
- Wissel J, et al. Neurology. 2017;88:1321–1328.
- Wissel J, et al. Toxins. 2021;13:887. DOI: https://doi.org/10.3390.
- Wissel J, Huber M, Fheodoroff K, et al. Child & Brain. © Bonn Berlin, 2004.
- Yeargin-Allsopp M, et al. Pediatrics. 2008;121:547–554.
- Коваленко А.П. и др. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(2):56–64
