Томск: лечение спастичности и реабилитация после инсульта

Подготовили для Вас подробное описание алгоритма получения реабилитационного лечения после перенесенного инсульта в Томской области.

1. Как получить реабилитационное лечение после перенесенного инсульта в г. Томске?

Давайте разберем подробно, как получить реабилитационное лечение после перенесенного инсульта, если Вы проживаете в г. Томске.

Обратите, пожалуйста, внимание, что для г. Томска существует официальный приказ Департамента здравоохранения, который подробно и пошагово объясняет, в какие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) следует обращаться за реабилитационным лечением.

Процесс лечения и реабилитации после перенесенного инсульта делится на три условных этапа:

1. Лечение в отделении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), куда пациент поступил с диагностированным инсультом (так называемый 1-й этап реабилитации, ранняя реабилитация).
2. Стационарное лечение: восстановительное лечение в специализированных ЛПУ, при котором подразумевается, что человек некоторое время находится в ЛПУ на постоянной основе, с проживанием (2-й этап реабилитации).
3. Амбулаторное лечение: в поликлинике по месту прикрепления (3-й этап реабилитации).

В отделении ОНМК, куда пациент поступает с диагностированным инсультом, лечение осуществляется в соответствии со следующими официальными документами:

1. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (https://docs.cntd.ru/document/902392040).

На 1-м этапе реабилитации ранняя медицинская реабилитация в г. Томске проводится в ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (https://okb.tomsk.ru/).

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

2. Куда может быть направлен на дальнейшее реабилитационное лечение пациент, который находится в отделении ОНМК с диагностированным инсультом?

В зависимости от тяжести перенесенного инсульта и от общего состояния здоровья пациента на момент выписки из отделения ОНМК может быть два варианта дальнейшего пути:

1. Перенесший инсульт человек переводится из отделения ОНМК в стационар для получения восстановительного лечения.
2. Перенесший инсульт человек выписывается из отделения ОНМК домой и в дальнейшем на восстановительное лечение будет направляться через поликлинику по месту прикрепления.

На момент выписки лечащий врач в отделении ОНМК должен оформить и передать пациенту (или его родственникам) следующие документы:

1. Выписной эпикриз с указанием реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала по «Шкале реабилитационной маршрутизации».
2. Протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста.

3.Как получить реабилитационное лечение, если развивается спастичность?

Обратите, пожалуйста, внимание на один важный момент: после перенесенного инсульта может развиваться такой неприятный симптом, как спастичность (скованность мышц, гипертонус). Коварство спастичности в том, что она не всегда возникает сразу после перенесенного инсульта. Спастичность — это отложенный симптом, он может развиться, например, через три месяца с момента инсульта. Поэтому при получении реабилитационного лечения убедитесь, что:

• в выписном эпикризе, который лечащий врач выдает перенесшему инсульт пациенту либо в отделении ОНМК, либо в ЛПУ, в котором пациент проходит реабилитацию, содержится оценка проявлений спастичности по «Шкале Эшворта»;
• на всех этапах реабилитации лечащие врачи (терапевты, неврологи) контролируют проявления спастичности и регулярно оценивают их с помощью рекомендуемых медицинских инструментов контроля (например, по «Шкале Эшворта»).

Эти документы понадобятся для получения дальнейшего восстановительного лечения.

Получить экспертную консультацию по вопросу спастичности Вы можете на очной консультации у любого врача соответствующей квалификации.

Подробнее о том, что такое «Шкала реабилитационной маршрутизации» и мультидисциплинарная реабилитационная команда и зачем они нужны, можно прочитать у нас на сайте.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

4. Как может проявляться спастичность?

Первые признаки спастичности легко пропустить, не заметить. Сначала этот синдром может проявляться как нетипичные ощущения в руке или ноге, скованность мышц, напряжение в мышцах. Если не начать лечение вовремя, болезнь разовьется и лечение станет затруднительным. А вот при своевременно начатом лечении функцию пораженной спастичностью конечности можно частично или полностью восстановить.

Признаки спастичности:

• возникают нетипичные ощущения в конечностях, напряжение в мышцах, сопротивление движению, затруднения в движении;
• наблюдаются изменения во внешнем виде тела, в позах;
• появляются сложности в быту и повседневной жизни, связанные с ограничением подвижности конечности и ограничением объема доступных движений;
• есть ограничения при выполнении упражнений лечебной физкультуры и осуществлении других реабилитационных мероприятий;
• приходится совершать какие-то дополнительные действия для того, чтобы произвести нужное движение (например, чтобы достать что-то с полки одной рукой, Вы вынуждены второй помогать себе делать это — придерживать согнутую руку).

Чтобы не упустить формирующуюся спастичность:

• помните про угрозу развития спастичности, если Вы родственник перенесшего инсульт человека;
• будьте особенно внимательны к проявлениям спастичности, если у Вашего близкого человека есть когнитивные нарушения (то есть нарушения в работе памяти и других функций мозга);
• обращайте внимание на любые нетипичные проявления в конечностях: сопротивление движению, боль, напряжение мышц;
• при любых сомнениях и малейших подозрениях обращайтесь за очной консультацией к специалисту (терапевту, неврологу, реабилитологу, врачу-ботулинотерапевту);
• попросите лечащего врача на регулярной основе оценивать состояние конечностей по «Шкале Эшворта» (специальный тест для оценки развивающейся спастичности) или другим шкалам, рекомендованным к использованию врачебным сообществом или клиническими рекомендациями.

После перенесенного инсульта необходим регулярный осмотр на предмет проявлений спастичности у невролога с применением оценочных шкал (например, «Шкалы Эшворта»). Такой осмотр может проводиться через 3 месяца после выписки из отделения ОНМК. После перенесенного инсульта рекомендуют посещать терапевта (врача общей практики) не реже чем один раз в 3 месяца, а невролога — не реже чем один раз в 6 месяцев. На каждом из этих приемов можно обсудить свои сомнения относительно развивающейся спастичности и попросить провести необходимое первичное обследование.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

5. Что может влиять на развитие спастичности?

Согласно данным различных исследований (см. раздел «Библиография»), на вероятность развития спастичности могут указывать следующие факторы:

• возраст пациента;
• тяжесть инсульта;
• курение (при этом степень выраженности спастичности коррелирует со стажем курения);
• наличие левостороннего гемипареза;
• наличие болевого синдрома;
• наличие постинсультной депрессии;
• неправильное позиционирование маломобильного пациента с инсультом;
• несвоевременное начало ботулинотерапии;
• выраженность пареза в руке на 2–10-й день после инсульта — 2 и менее балла по «Шкале оценки мышечной силы» (Medical Research Council — MRC);
• повышение мышечного тонуса в пораженных сегментах на 1–14-й день после инсульта — 1 балл, на 6-й неделе — 2 и более балла по «Модифицированной шкале Эшворта» (Modified Ashworth Scale — MAS);
• низкая степень функционального восстановления: низкий индекс Бартела на 1–14-й день после инсульта либо низкий индекс Бартела на 7-й день в сочетании с гемипарезом и курением;
• низкий балл по «Шкале качества жизни» (EuroQoL — EQ-5D) на 1–5-й день после инсульта;
• сенсорный дефицит на 1–5-й день после инсульта.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

6. Что еще важно знать о спастичности?

Спастичность является одним из крайне неприятных последствий инсульта. До 80% пациентов^1-8, перенесших инсульт, могут столкнуться с проявлениями спастичности.

Спастичность — это двигательное нарушение, которое развивается после инсульта и проявляется повышенным тонусом в мышцах, патологическими спазмами, чувством скованности, жесткостью мышцы.

Спастичность может приводить к полному ограничению любых движений в затронутой спастичностью конечности, то есть к полной обездвиженности руки или ноги. Спастичность сопровождается болью, ограничивает самостоятельность в быту и повседневную активность, затрудняет личную гигиену, становится источником тяжелых эмоциональных переживаний. Из-за спастичности растет нагрузка на ухаживающих. Иногда начинающуюся спастичность можно отследить по покалываниям, пощипываниям в спазмированной мышце (парестезии).

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или игнорировать первые неприятные ощущения. В случае любых сомнений и вопросов следует незамедлительно проконсультироваться с врачом — терапевтом, неврологом, ботулинотерапевтом.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

7. Как лечить постинсультную спастичность?

Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод^1-8 уменьшения постинсультной спастичности, официально признанный регулирующими органами здравоохранения, рекомендованный медицинскими руководствами и ведущими экспертами-реабилитологами (см. раздел «Библиография»). Ботулинотерапия при постинсультной спастичности — это точечное введение ботулинического нейропротеина (имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом) в соответствующие мышцы.

Лечение спастичности с помощью ботулинического нейропротеина необходимо сопровождать лечебными упражнениями. Такие упражнения подбираются индивидуально и назначаются врачом.

Современные подходы к реабилитации предполагают, что и сам перенесший инсульт человек, и его родные — это активные участники процесса восстановления. Что это значит на практике? Цели реабилитации должны устанавливаться совместно врачом, пациентом и его семьей на основании не только текущего состояния здоровья, но и пожеланий перенесшего инсульт человека, с учетом его индивидуальных потребностей и образа жизни. Поэтому, если спастичность мешает Вам вести привычный образ жизни, в соответствии с актуальным законодательством Вы можете обсудить этот вопрос с лечащим врачом и включить в список Ваших реабилитационных целей возможную коррекцию негативного влияния этого синдрома.

Подробнее о постинсультной спастичности Вы можете прочитать по ссылке здесь.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

8. Как получить лечение спастичности в г. Томске?

Медицинские услуги по лечению ботулотоксином для проживающих в г. Томске оказываются за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, которые в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации имеют лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по профилям «неврология», «реабилитация».

Медицинские услуги по лечению ботулотоксином оказываются тем пациентам, которые имеют для этого медицинские показания и внесены в регистр пациентов с заболеваниями нервной системы, подлежащих ботулинотерапии.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

9. Как попасть в регистр пациентов, подлежащих ботулинотерапии?

Напомним: после перенесенного инсульта, чтобы не пропустить развитие спастичности, необходимо на регулярной основе мониторить этот вопрос. Можно попросить врача в поликлинике контролировать тему спастичности: обычно это делается с помощью «Шкалы Эшворта». Рекомендуется оценивать спастичность на всех этапах реабилитации, в том числе и во время нахождения в отделении ОНМК, а в дальнейшем проводить такую оценку у терапевта или невролога на регулярной основе как минимум в течение первого года после инсульта.

При первых подозрениях на развитие спастичности нужно незамедлительно обращаться к врачу-специалисту для полноценной оценки, постановки диагноза и подбора подходящего лечения. В г. Томске это можно сделать, например, в ОГАУЗ «Больница № 2».

В частности, взрослые пациенты могут получить лечение ботулотоксином в условиях круглосуточного и дневного стационаров в следующих ЛПУ г. Томска и Томской области:

1. ОГАУЗ «Больница № 2», (+7 (382) 243-24-82, http://gb2.tom.ru/).
2. ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (+7 (382) 378-09-99, неврологическое отделение; https://med.tomsk.ru/).

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

10. Как получить направление на лечение постинсультной спастичности ботулотоксином в г. Томске?

Решение о необходимости проведения ботулинотерапии для взрослого населения при заболеваниях, сопровождающихся синдромом спастичности, принимается врачебными комиссиями, при необходимости с участием главного внештатного специалиста — невролога, врача-невролога, сертифицированного ботулинотерапевта.

На такую врачебную комиссию Вас может направить любой специалист, заметивший нарастание признаков спастичности. Это может быть терапевт, невролог, врач общей практики.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

11. Когда врач должен направить перенесшего инсульт пациента на врачебную комиссию с целью получения лечения ботулотоксином?

Медицинскими показаниями для направления на заседание врачебной комиссии является, помимо других заболеваний нервной системы, синдром спастичности вследствие перенесенных церебральных повреждений, в том числе инсульта, черепно-мозговой травмы, удаления новообразований головного мозга, постгипоксических энцефалопатий, воспалительных заболеваний головного мозга, и при демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы.

Пациенты вносятся в регистр пациентов, подлежащих ботулинотерапии, в каждой медицинской организации сроком на один год, с последующим ежегодным пересмотром главными внештатными специалистами — неврологом и детским неврологом (в случае, если пациент — ребенок).

В такой регистр пациент с диагностированной спастичностью попадает автоматически после первой инъекции ботулотоксина. График инъекций ботулотоксина и необходимые для эффективного лечения реабилитационные мероприятия (например, упражнения, ЛФК и т.д.) необходимо обсудить с лечащим врачом-ботулинотерапевтом.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

12. Какие документы нужно иметь, чтобы получить лечение с помощью ботулинотерапии?

Для получения медицинской услуги по лечению ботулотоксином пациент должен иметь:

• электронное направление направляющей медицинской организации;
• паспорт гражданина Российской Федерации с отметкой о регистрации в г. Томске;
• полис обязательного медицинского страхования.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

13. На что еще важно обратить внимание при получении лечения ботулотоксином в г. Томске?

Лечение спастичности с помощью ботулинического токсина необходимо сопровождать лечебными упражнениями. Такие упражнения подбираются индивидуально и назначаются врачом.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

14. Как часто необходимо повторять лечение ботулотоксином?

Повторные инъекции ботулотоксина взрослому и детскому населению проводятся по показаниям ботулинотерапии, но не чаще чем один раз в 12 недель. Регулярность процедур зависит в том числе и от индивидуальных особенностей пациента.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

15. Основное: как получить лечение спастичности в г. Томске?

Давайте еще раз перечислим основные шаги, которые нужно сделать, чтобы получить лечение постинсультной спастичности в г. Томске:

1. После перенесенного инсульта нужно контролировать развитие спастичности на регулярных осмотрах у невролога или терапевта с помощью «Шкалы Эшворта» (шкалы оценки спастичности) с периодичностью как минимум один раз в 3 месяца.
2. При первых сомнениях необходимо незамедлительно обращаться за очной консультацией к терапевту и участковому неврологу. Также при первых сомнениях Вы можете записаться на очный прием к врачу-ботулинотерапевту — эксперту в лечении спастичности.
3. Терапевт, участковый невролог или другой врач-специалист оценивает спастичность с помощью специальных методик и направляет на консультацию к врачу-ботулинотерапевту.
4. На консультации у врача-ботулинотерапевта принимается решение о целесообразности проведения ботулинотерапии и при необходимости о сроках госпитализации.
5. После получения первой инъекции перенесший инсульт человек с диагностированной спастичностью автоматически попадает в регистр пациентов, подлежащих ботулинотерапии.
6. Врач-ботулинотерапевт определяет необходимость и регулярность повторных инъекций в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.
7. Врач-ботулинотерапевт при необходимости направляет человека с диагностированной спастичностью на 2-й и 3-й этапы реабилитации, если по показаниям для лечения постинсультной спастичности необходимы занятия ЛФК.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

16. Как получить реабилитационное лечение в условиях стационара в г. Томске?

Реабилитация в условиях стационара (с круглосуточным пребыванием) условно называется 2-м этапом реабилитации. В лечебное учреждение для получения реабилитационного лечения на 2-м этапе может направить либо лечащий врач отделения ОНМК (1-го этапа реабилитации), либо врач (терапевт, невролог, врач общей практики, другой специалист) поликлиники по месту прикрепления (3-й этап реабилитации).

Предположим, что из отделения ОНМК перенесший инсульт человек выписывается домой. В этом случае ему необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления для получения направления на дальнейшее лечение. Для этого нужно записаться на прием к врачу-терапевту, врачу общей практики, неврологу или другому специалисту с учетом специфики Вашей поликлиники. Врача из поликлиники, в зависимости от состояния здоровья пациента, можно также вызвать на дом, уточните обязательно этот момент при записи.

О дальнейшем пути получения восстановительного лечения врач принимает решение вместе с пациентом, учитывая актуальную ситуацию со здоровьем перенесшего инсульт человека, информацию, которая содержится в выписном эпикризе. Кроме того, берутся во внимание реабилитационный диагноз и реабилитационный потенциал пациента по «Шкале реабилитационной маршрутизации» и данные из протокола мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста.

Напомним, что выписной эпикриз с указанием реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала пациента по «Шкале реабилитационной маршрутизации», а также протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста оформляет лечащий врач в отделении ОНМК, и пациент должен получить их на руки при выписке.

Подробнее о том, что такое «Шкала реабилитационной маршрутизации» и мультидисциплинарная реабилитационная команда и зачем они нужны, можно прочитать на нашем сайте.

Врач в поликлинике по месту прикрепления может выдать направление на получение реабилитационного лечения в стационарных условиях (то есть с пребыванием). Такое направление оформляется по форме № 057/у-04.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

17. Как получить реабилитационное лечение в амбулаторных условиях в г. Томске?

Реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара условно называется 3-м этапом реабилитации. На реабилитационное лечение в условиях 3-го этапа реабилитации может направить лечащий врач в отделении ОНМК или реабилитационном стационаре (2-й этап реабилитации), а также врач в поликлинике по месту прикрепления.

Чтобы получить восстановительное лечение на 3-м этапе реабилитации (то есть амбулаторно, без постоянного пребывания в ЛПУ), нужно направление по форме № 057/у-04. Если Вы обращаетесь за таким направлением в поликлинику в г. Томске по месту прикрепления, то такой документ выдаст Вам врач-терапевт (участковый), врач общей практики, невролог или другой врач-специалист. На приеме у врача в поликлинике Вам могут опять пригодиться следующие документы:

1. Выписной эпикриз с указанием реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала по «Шкале реабилитационной маршрутизации».
2. Протокол мультидисциплинарной реабилитационной команды с рекомендациями от каждого специалиста.

Врач в поликлинике по месту прикрепления может выдать направление по форме № 057/у-04 как в дневной стационар медицинской реабилитации (далее — дневной стационар), так и в амбулаторное отделение медицинской реабилитации (далее — амбулаторное отделение). Дневной стационар — это лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), в котором Вы находитесь какое-то время, достаточно продолжительное, но ночуете при этом не в нем, а дома.

В частности, для получения медицинской реабилитации на 3-м этапе (то есть в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара) в г. Томске перенесший инсульт человек может быть направлен в следующие ЛПУ:

1. ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» (https://gkb4.perm.ru/).

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

18. Библиография.

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации.
2. Santamato A et al. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49:483–9.
3. Kanovsky P et al. Front Neurol. 11:615706. DOI: https://doi.org/3389/fneur.2020.615706.
4. Wissel J et al. Toxins. 2021;13: DOI: https://doi.org/10.3390/ toxins13120887.
5. Kanovsky P et al. J Rehabil Med. 2011;43:486–92.
6. Wissel J et al. Neurology. 2017;88:1321–8.
7. Lamb Y et al. Drugs. 2016;76:1373–9.
8. Коваленко А.П. и др. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(2):56–64.

Информация, предоставленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет приём врача. Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Автор материала:
Команда социального проекта «Реабилитация после инсульта»