Когнитивные нарушения

Инсульт — одна из ведущих причин инвалидизации взрослого населения во всем мире. В результате острого нарушения мозгового кровообращения могут возникать различные расстройства. Нарушение мозгового кровообращения затрагивает различные сферы жизни человека: может пострадать способность передвигаться и совершать движения, может сформироваться спастичность, могут возникнуть проблемы в работе мышления и памяти, речевые нарушения, могут развиться депрессия, тревожность и другие эмоциональные сложности.

Одно из частых последствий инсульта — это так называемые когнитивные нарушения. Давайте разберем поподробнее, что это такое — когнитивные нарушения, отчего они возникают, почему их важно лечить и как это правильно сделать?

1. Что такое когнитивные функции?

Термин «когнитивный» (лат. cognitio) переводится как «восприятие», «познание». Другими словами, когнитивные — это мыслительные, связанные с мышлением. Когнитивные функции — это способности мозга к восприятию, сбору, обработке, анализу, хранению информации, к обмену информацией. Кроме того, это способность мозга планировать и реализовывать программу действий.

По сути, когнитивные функции обеспечивают нам возможность запоминать, читать, писать, считать, думать и рассуждать. Благодаря этим функциям мозга мы составляем представление о предметах и окружающем мире, можем ориентироваться в пространстве и во времени, можем планировать свою деятельность и осуществлять запланированное. Также когнитивные функции позволяют нам собирать, хранить информацию и обмениваться ею.

Когнитивные функции — это то, что мы используем каждый день, буквально на постоянной основе. Мы точно знаем, какой сейчас год и в каком городе мы живем. Помним, как зовут наших детей. Память — одна из важнейших когнитивных функций. Скорее всего, Вы уже решили, дочитывать эту статью до конца или нет. Такое решение — это тоже пример работы когнитивной функции.

2. Почему возникают когнитивные нарушения?

Нарушения в работе когнитивных функций называют когнитивными нарушениями. Такие нарушения могут возникать вследствие различных заболеваний, в том числе и после перенесенного инсульта. Это могут быть проблемы с памятью, вниманием, мышлением, речью.

Появление когнитивных нарушений после инсульта связано с механизмом развития этого заболевания. В некоторых случаях в результате инсульта поражаются большие зоны мозга — так называемые зоны ишемии. Что значит «зона ишемии»? Зона ишемии — это участок мозга, в котором нарушено кровоснабжение, так как артерия закупорена, кровь не поступает в нужный участок мозга. Из-за этой закупорки сосуда клетки мозга не получают кислород и могут частично или полностью погибнуть.

Зона ишемии может распространяться на несколько долей, отделов мозга, а значит, нарушаются связи между различными участками мозга.

В других случаях отмечаются единичные небольшие зоны ишемии. Но эти небольшие зоны располагаются в важных функциональных участках мозга.

Что это такое — функциональный участок мозга? Начнем с того, что у мозга человека два полушария — правое и левое. В зависимости от того, правша человек или левша, одно из этих полушарий является доминантным, то есть главным. И если поражается доминантное полушарие, то функциональные нарушения гораздо более выражены. Каждый участок (доля, отдел, ядра и другие структуры) головного мозга отвечает за определенную функцию, за выполнение определенных задач. Например, лобные доли мозга обеспечивают мотивацию и целенаправленное поведение, а височные доли отвечают за речь.

Если очень упрощать, механизм возникновения когнитивных нарушений после инсульта следующий. Из-за нарушения кровообращения определенный участок мозга (в нашем случае это участок, который отвечает за реализацию когнитивных функций) перестает получать кислород, клетки мозга (нейроны) гибнут. В результате гибели нейронов затрудняется или становится невозможной работа определенного участка мозга. Мозг или не справляется с выполнением когнитивных задач, или снижается его способность к их выполнению. Например, из-за гибели клеток мозгу сложно фокусировать внимание или складывать слова в связную речь.

Таким образом, после инсульта может ухудшаться функционирование таких сложных процессов, как:

• управление собственным вниманием;
• восприятие окружающего мира;
• скорость обработки информации;
• способность к целенаправленной деятельности;
• память на слова, то есть вербальная память;
• память на образы, то есть визуальная память;
• речь.

3. Как часто возникают когнитивные нарушения после инсульта?

Согласно различным источникам, когнитивные нарушения после инсульта возникают в 40–70% случаев. Другими словами, если ориентироваться на верхнюю границу, то у каждого седьмого из десяти перенесших инсульт людей возникают те или иные сложности с когнитивной сферой.

По разным данным, в первые три месяца после инсульта когнитивные нарушения наблюдаются у 30–70% перенесших инсульт людей, а к концу первого года — у 10–30%. Приблизительно у каждого третьего перенесшего инсульт человека врачи отмечают нарушения речи. Для обозначения нарушений речи есть специальный термин — «афазия». Про афазию после инсульта мы обязательно будем рассказывать более подробно.

4. Когда возникают когнитивные нарушения после инсульта?

Когнитивные нарушения могут возникать в разные периоды времени: сразу, в первые часы после инсульта, и через некоторое время. Первые шесть месяцев после инсульта — это так называемый ранний восстановительный период. Это время, когда мы максимально можем помочь мозгу восстановиться. В этот период необходимо обращать особое внимание на когнитивный статус перенесшего инсульт человека. Что такое когнитивный статус? Это состояние когнитивных функций человека, особенности его поведения и мышления.

В ходе реабилитации важно заниматься не только восстановлением способности передвигаться и совершать определенные движения, но и восстановлением функций мозга, отвечающих за процессы мышления. Такое восстановление называется когнитивной реабилитацией. Восстановление когнитивных функций является первостепенной задачей, так как для выполнения других задач врачу необходим контакт с пациентом, а для этого пациент должен понимать то, что врач ему говорит, показывает. Примером таких задач могут быть тренировки, направленные на восстановление движений, и в целом двигательная реабилитация.

По согласованию с врачом и с учетом состояния здоровья перенесшего инсульт человека можно использовать различные упражнения для восстановления и укрепления когнитивных функций, например памяти. Помогут различные системы тренировки памяти, разгадывание кроссвордов, решение судоку и другие подобные активности. Про все эти способы обязательно будем писать подробнее, большинство из них доступны и хорошо известны.

5. Есть ли у когнитивных нарушений стадии (начало, развитие, максимальное проявление)?

Специалисты выделяют когнитивные нарушения разной степени выраженности: это легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения. Степень выраженности можно рассматривать и как стадии.

К легким когнитивным нарушениям относят небольшие отклонения от возрастной нормы. Их может выявить врач с помощью сложных специализированных тестов. Перенесший инсульт человек или родственники не всегда могут сразу заметить такие когнитивные нарушения и не всегда могут понять, что это не просто возрастные особенности, а ситуация, требующая вмешательства врача.

Умеренные когнитивные нарушения отличаются от легких тем, что перенесший инсульт человек уже может испытывать сложности в повседневной жизни. Окружающие начинают замечать какие-то проявления сложностей, например сужение круга интересов, изменения в поведении, странности, проблемы с памятью, дезориентацию (утрата способности ориентироваться во времени и пространстве). Со временем наступает его социальная, бытовая и трудовая дезадаптация.

Тяжелые когнитивные нарушения называются деменцией. Иногда в обычной речи деменцию называют «слабоумием». Человек с диагностированной деменцией нуждается в посторонней помощи при выполнении даже самых простых повседневных дел. Другими словами, человек не справляется с повседневными задачами, затруднено его общение с другими людьми, он не может работать и участвовать в жизни семьи и друзей. Он теряет самостоятельность в быту и нуждается в постоянной поддержке, заботе и контроле со стороны ухаживающего за ним родственника.

6. Как проявляются когнитивные нарушения после перенесенного инсульта?

Когнитивные нарушения влияют на повседневную деятельность человека и могут проявляться как какие-то особенности, например как забывчивость или как неспособность сосредоточиться. Если когнитивные нарушения выраженные, то поведение человека меняется настолько, что эти изменения невозможно не заметить, сложно не понять, что есть основания для обращения за медицинской помощью.

А вот если когнитивные нарушения проявлены в незначительной степени, родственники, да и сам перенесший инсульт человек, часто не придают им значения. В результате человек не получает своевременного лечения, и со временем ситуация может сильно ухудшиться. Поэтому в случае малейших подозрений на наличие когнитивных нарушений нужно незамедлительно обратиться к специалисту для проведения диагностики и назначения соответствующего лечения.

Почему это важно? Дело в том, что мы можем списывать происходящее на возраст, на ситуацию, на стресс и не догадываться, что происходящее — это результат патологического процесса, который можно и нужно либо устранить, либо притормозить его развитие. Например, человек не может вспомнить, принимал он сегодня лекарство или нет. Что это? Просто случайность, рассеянность или все же симптом когнитивного нарушения? Или другой пример. Родственники часто замечают чрезмерную обидчивость, раздражительность, внезапную плаксивость у их близких, которые перенесли инсульт. Окружающие списывают такие проявления на особенности характера или на общий стресс от ситуации. А такие эмоциональные проявления могут оказаться одним из первых признаков нарушения когнитивных функций.

Таким образом, лучше воспринимать любое, даже малейшее, подозрение на когнитивные нарушения как повод проконсультироваться со специалистом. И незамедлительно нужно обращаться за медицинской помощью, если когнитивные нарушения проявлены в значительной степени. Только квалифицированный специалист может определить, что на самом деле происходит с когнитивной сферой, решить, есть ли нарушение, которое требует дополнительной диагностики и лечения.

Давайте еще раз перечислим, как именно могут проявляться когнитивные нарушения после инсульта:

• сбои и проблемы в работе памяти;
• сложности с ориентацией во времени и на местности;
• сложности со счетом и письмом;
• быстрая утомляемость;
• колебания настроения, сниженный эмоциональный фон;
• сужение круга интересов, снижение способности сосредоточиться, доделать начатое, рассеянность;
• изменение мышления.

7. Кто обычно замечает наличие когнитивных нарушений после инсульта?

В большинстве случаев изменения после инсульта замечают прежде всего родственники, друзья или коллеги.

Какие симптомы должны насторожить близких?

1. Нарушение памяти: например, человек многое забывает, путает, испытывает сложности со счетом, письмом и чтением, сложности с ориентацией в пространстве и времени.
2. Нарушения речи: человек может путать слова или может испытывать сложности с воспроизводством собственной речи (то есть с говорением).
3. Внешний вид: неопрятность, безразличие к своему внешнему виду и пренебрежение личной гигиеной (эти особенности не должны быть связаны только с ограничением самостоятельности в быту из-за двигательных нарушений).
4. Утрата бытовых навыков: человеку трудно самостоятельно одеться, приготовить себе еду, причем эти трудности связаны не только с наличием двигательных нарушений.
5. Перемены в настроении: замкнутость, апатия, подавленность, раздражительность или, наоборот, излишняя веселость без явного повода.
6. Нарушение внимания: расфокусированность, сложности с тем, чтобы усваивать новую информацию и сосредоточиться.
7. Сужение круга интересов, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
8. Бессонница ночью и сонливость днем (так называемая инверсия сна).

Необходимо обратить особое внимание на признаки тяжелых когнитивных нарушений:

• человек не может удерживать в памяти информацию о текущих событиях (при этом воспоминания об отдаленных событиях и профессиональной деятельности могут сохраняться);
• у него случаются эпизоды спутанности сознания, могут быть галлюцинации (чаще зрительные или слуховые);
• заметно снижение интереса к происходящему, в ожиданиях преобладает пессимизм (человек замыкается в себе, перестает заботиться о внешнем виде, пренебрегает гигиеной, не проявляет интереса к родственникам);
• он ведет себя неуместно, неадекватно, странно, сам не осознавая этого;
• он многократно повторяет либо собственные слова и действия, либо слова и действия окружающих.

В любом случае при наличии малейших подозрений на когнитивные нарушения необходимо незамедлительно проконсультироваться с доктором (терапевтом, семейным врачом, неврологом, психиатром) или обратиться за помощью к медицинскому психологу для диагностики состояния когнитивной сферы.

8. Может ли сам перенесший инсульт человек заметить у себя когнитивные нарушения?

Перенесшие инсульт люди редко самостоятельно замечают у себя нарушение когнитивных функций. Так происходит, потому что зачастую у перенесшего инсульт человека снижается критика к своему состоянию. Он может не замечать проявлений болезни или отрицать ее. Кроме того, может возникнуть и обратная ситуация. Все, что происходит, перенесший инсульт человек считает естественным и необратимым последствием инсульта и при этом не верит, что что-то можно устранить или подкорректировать.

Тем не менее после перенесенного инсульта некоторые люди все-таки могут жаловаться своим близким на то, что их беспокоит:

• на снижение работоспособности;
• на забывчивость;
• на неспособность усваивать новую информацию.

Некоторые нарушения, например нарушение восприятия своего тела и окружающей среды, могут заметить родственники и близкие или врач на очном приеме. Например, после инсульта люди могут сталкиваться с односторонней пространственной агнозией (игнорированием).

При этом расстройстве половина пространства как бы выпадает из восприятия человека. Это происходит либо с левой, либо с правой частью пространства. Перенесший инсульт человек как будто игнорирует то, что находится слева или справа от него. Внимание к этой части мира нарушается, осознание пространства с этой стороны снижается. При этом у него может не быть серьезных зрительных или двигательных нарушений. Он как будто видит объекты, находящиеся в игнорируемой части пространства, но не включает их в общую картину происходящего, исключает из обработки информацию, которая поступает из этой зоны.

9. Какой врач лечит когнитивные нарушения?

Если Вы замечаете какие-либо проявления когнитивных нарушений, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. На первом этапе это может быть медицинский психолог, которой проводит диагностику и указывает на степень выраженности когнитивных расстройств, или врач-терапевт (семейный врач, врач общей практики). При необходимости терапевт направляет своих пациентов к более узкому специалисту — неврологу или психиатру.

На специализированном приеме путем опроса, осмотра, оценки когнитивных функций с помощью специальных тестов невролог выяснит, есть ли когнитивные нарушения и насколько они выражены, а затем определит тактику лечения.

Обычно при диагностированной деменции врач назначает противодементные препараты. Своевременно начатое лечение позволит поддерживать у близкого Вам человека как навыки ухода за собой, так и способность к общению с окружающими, продлить самостоятельность в быту.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

10. Чем опасны когнитивные нарушения после инсульта, если их не лечить?

К сожалению, в ходе постинсультной реабилитации когнитивным нарушениям часто уделяется меньше внимания, чем двигательным расстройствам. В то же время когнитивные нарушения ни в коем случае нельзя игнорировать, ведь они в существенной мере влияют и на успешность реабилитации, и на качество жизни перенесшего инсульт человека.

Инсульт удваивает риск тяжелых нарушений в работе когнитивных функций, при этом увеличивается риск развития не только сосудистой деменции, но и деменции альцгеймеровского типа. У перенесших инсульт людей старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в девять раз выше, чем у их сверстников без диагностированного инсульта. В среднем каждый четвертый случай когнитивных расстройств приводит к утрате навыков самообслуживания.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают процесс двигательной реабилитации, качество жизни, прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта.

Если говорить по-простому, то без должного лечения когнитивные нарушения не позволяют перенесшему инсульт человеку качественно работать над тем, чтобы начать «функционировать» как прежде. Ему сложнее вернуться к привычному образу жизни и самостоятельности, сложнее выполнять повседневные задачи, сложнее заниматься реабилитацией и выполнять назначения врачей.

Благодаря эффективной работе когнитивных функций мы выполняем повседневные задачи и занимаемся повседневными активностями: сами себя обслуживаем, соблюдаем личную гигиену, готовим еду, читаем книги, можем познавать что-то новое и высказывать свои мысли, общаемся с людьми, планируем свое время. Чтобы после инсульта вернуться к самостоятельной и насыщенной жизни в максимально возможном объеме, нужно обязательно заниматься восстановлением когнитивных функций. Нельзя оставлять когнитивные нарушения без должного внимания.

На навыки самообслуживания, то есть на нашу способность к самостоятельности в быту и повседневной жизни, влияют и нарушения памяти. Память — это одна из сложнейших функций головного мозга, которая отвечает за хранение и последующий поиск сохраненной информации.

Чем грозит нарушение памяти после инсульта? Без правильной работы памяти невозможна нормальная и слаженная работа других важных процессов, необходимых для осуществления повседневной деятельности человека, таких как восприятие информации, ее обработка и анализ, планирование действий, обмен информацией с другими людьми. Другими словами, если память снижена или нарушена, нам сложно контактировать с окружающими, думать и осуществлять задуманное.

11. Какие существуют методы лечения когнитивных нарушений после инсульта?

Если в результате инсульта нарушилась работа памяти, мышления, речи и других когнитивных функций, может помочь когнитивная реабилитация. В задачи когнитивной реабилитации входит восстановление когнитивных функций.

Все методы когнитивной реабилитации можно разделить на две большие группы:

1. Медикаментозное лечение: лечение с помощью лекарственных препаратов.
   
2. Немедикаментозное лечение: лечение с помощью различных нелекарственных методов, например упражнений или занятий со специалистом.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

12. Деменция и когнитивные нарушения: медикаментозное лечение.

Для лечения общих когнитивных нарушений используется несколько групп лекарственных препаратов, некоторые из них применяются и тогда, когда нарушения возникли в результате инсульта. С целью улучшения интеллекта и работы памяти врач может назначить противодементные препараты, а также лекарства других групп: антагонисты кальциевых каналов, ноотpопные и пептидеpгические пpепаpаты.

В России доступны современные антидементные препараты для лечения когнитивных нарушений, способные скорректировать когнитивное состояние пациента после инсульта и тем самым значительно улучшить качество жизни как самого пациента, так и его родственников. Например, к таким препаратам можно отнести препараты, улучшающие работу нейронов. Положительное влияние этих препаратов на память, концентрацию внимания и другие когнитивные функции делает их средством первого ряда в лечении различного рода когнитивных нарушений, в том числе деменции.

Своевременный прием специальных препаратов для коррекции когнитивных нарушений позволяет сократить частоту визитов к врачу и ускорить возврат к более привычному образу жизни. Поэтому при появлении подозрений на такие когнитивные нарушения, как потеря памяти, потеря ориентации в пространстве и времени и другие симптомы, необходимо обратиться к специалисту (например, к неврологу), чтобы он помог подобрать правильные лекарства для лечения таких нарушений.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

13. Когнитивные нарушения: немедикаментозное лечение.

В рамках немедикаментозной когнитивной реабилитации можно выделить два основных подхода:

1. Лечение, направленное на восстановление. Цель такого подхода — восстановить работу когнитивных функций. Например, если перенесший инсульт человек испытывает сложности с речью, назначаются занятия с логопедом, которые помогут устранить как минимум часть речевых затруднений.
   
2. Лечение, направленное на компенсацию. Цель такого подхода — компенсировать, возместить тот ущерб, который болезнь нанесла работе когнитивных функций. Такой ущерб могут называть «дефицитом»: проблемы с памятью могут называться когнитивным дефицитом. При этом подходе человек учится «обходить» свой дефицит, приспосабливаться к нему, а сам подход направлен на решение конкретных задач. Например, при трудностях с запоминанием нужно сформировать привычку записывать все в записную книжку или использовать стикеры с напоминаниями о важных вещах.

Предполагается, что в ходе когнитивной реабилитации перенесший инсульт человек освоит адаптивные методики и оборудование, которые будут снижать его зависимость от внешней помощи. Например, при проблемах с речью можно использовать специальные приложения для мобильных устройств, которые помогают осуществить коммуникацию.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

14. Что делать, если есть нарушения в работе памяти?

Если после перенесенного инсульта Вы или Ваш близкий человек сталкиваетесь со снижением или недостатком памяти, необходимо проконсультироваться с врачом. Врач проведет необходимую диагностику и подберет лечение, а также предложит комплекс упражнений на тренировку памяти.

В целом в отношении памяти работает то же самое правило, что и в отношении других функций и систем организма: правильная тренировка способствует укреплению и развитию. Другими словами, чтобы избежать еще большего снижения и по возможности восстановить утраченное, нужны регулярные упражнения на тренировку памяти.

15. Какой должна быть тренировка памяти?

Существуют различные упражнения и системы упражнений, направленные на тренировку памяти. Иногда такие упражнения может выдать Ваш врач или психолог. Давайте поподробнее разберем, как лучше выполнять упражнения, направленные на тренировку памяти.

В ходе тренировок необходимо соблюдать следующие условия:

1. Поддерживайте непринужденную атмосферу. Важен эмоциональный настрой, так как хорошее настроение и позитивное отношение к занятиям могут повышать их эффективность. Кроме того, память «эмоциональна»: мы лучше запоминаем что-то, если есть привязка к каким-то эмоциям, переживаниям.
2. Подчеркивайте смысл. Память — это намерение, интенция. Если человек занимается осознанно, то есть понимает, зачем это все, и хочет достичь своей цели, то занятия будут более эффективными.
3. Дозируйте нагрузку. Необходимо избегать переутомления. Лучше будут работать непродолжительные, но регулярные занятия. Лучше позаниматься немного, чем перегореть и потерять силы и мотивацию к тренировкам.
4. Выбирайте комфортный темп. Задания должны усложняться постепенно, с учетом индивидуальных особенностей, ограничений и потребностей. Начинайте с малого, продвигайтесь маленькими шагами и отмечайте малейший успех.
5. Занимайтесь в группе. Конечно, это не всегда возможно, если Вы занимаетесь с близким человеком. Групповые занятия дают эффект умножения эффективности и мотивации за счет того, что восполняется недостаток общения.

16. Заключение.

Если Вы обеспокоены какими-либо изменениями в работе памяти, восприятия или внимания, которые произошли в результате инсульта, напишите нам, пожалуйста, на почту, мы передадим Ваше письмо специалисту и опубликуем его ответ.