Редакция проекта
Реабилитация после инсульта
Постинсультная депрессия (или post-stroke depression, PSD) — это отличительное психоэмоциональное состояние, встречающееся примерно у каждого третьего человека, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)[2]. Она качественно влияет на скорость и течение восстановления, ввиду снижения мотивации пациента к лечению на фоне ощущения «бессмысленности его/её вклада» и, как следствие, потери физических и моральных сил на реабилитацию.
Многие симптомы PSD нередко принимаются и самими пациентами, и их окружением за проявления, непосредственно связанные с последствиями острого нарушения кровообращения или его общим, неспецифичным влиянием. Ведь кажется довольно логичным, что каждому человеку, перенесшему какое-то заболевание, может не хватать сил на привычные действия.
Несмотря на понятность данной гипотезы, нарушение сна, на фоне самокритикующего «потока мыслей» при PSD, качественно отличается от сложности расслабиться при болевом синдроме из-за двигательных нарушений после ОНМК, так же как и подход к их излечению. Вместе с тем, важно помнить, что любая диагностика здесь может быть затруднена на фоне реальных симптомов-последствий именно ОНМК, таких как афазия, к примеру (речевые нарушения).
Сложностью является момент дебюта данного состояния, так, оно достигает пика развития через полгода после ОНМК, в момент, когда человек уже не находится под систематическим наблюдением медицинского персонала [3].
Говоря подробнее о симптомах, стоит отметить, в первую очередь, само явление «классической» депрессии, что характеризуется рядом общих базовых симптомов, которые можно объединить в формулу 3A — ангедония, апатия и анергия.
Важным дополнением современных специалистов-психотерапевтов является так называемая «когнитивная» (мыслительная) триада, чаще всего скрытая от глаз окружающих и ощущающаяся самим человеком как естественная, но, в том числе, приводящая к уже упомянутым ранее явлениям [4]. Данная симптоматика была описана в 1960-е годы психотерапевтом Аароном Тёмкин-Беком, а ее вклад неоднократно подтверждался рядом исследований.
Она состоит из:
Чтобы разорвать его, необходимо распознавать подобные мысли и заменять их более реалистичными, что постепенно приведет к изменениям в эмоциях, поведении и жизни. Важно учесть, что люди имеющие симптомы, характерные для депрессии, не поддерживают подобное восприятие «специально», данная система является результатом всего жизненного опыта и актуальных событий, что не отменяет, вместе с тем, возможности повлиять на эту схему.
Симптомы PSD, в свою очередь, также довольно разнообразны и качественно отличаются от симптомов, характерных только для депрессии.
Так, при PSD чаще встречаются анергия и апатия, а также в целом распространены выраженные колебания настроения, от безучастности до раздражения, ввиду специфики состояния человека на фоне ОНМК, как физического и психологического, так и бытового. Наличие разнообразных непривычных задач в условиях частой ограниченности привычных навыков —может приводить к широкому спектру реакций. А вот привычная при депрессии ангедония, встречается гораздо реже, что чаще всего связывается с ориентацией человека после ОНМК на реабилитацию, из-за чего бывает трудно оценить ощущения от привычных действий.
Это — состояние, характеризующееся чувством страха и сопутствующими физиологическими симптомами. А именно последствиями автономной реализации естественной защитной реакции «Бей! Беги! Замри!», которая в ситуации неуверенности и неопределенности может усиливать чувство тревоги, вызывая, например, головокружение, из-за избытка кислорода, которое получает человек «внутренне готовясь» к бегству, что не будет реализовано.
Подобный сценарий особенно часто встречается, например, при восстановлении навыков в постинсультном периоде, чаще всего, ходьбы. В подобных условиях диагностика и коррекция PSD является одной из значимых реабилитационных задач.
Среди наиболее частых, выделяются нейротрансмиттерные факторы (нарушение в процессах синтеза и обмена веществ, обеспечивающих передачу импульса между нервными клетками и далее). К примеру, снижение активности серотонина (вещество, нейромедиатор, способствующий контролю над «отрицательными» эмоциями) и норадреналина (стимулирующий нейромедиатор). Повреждение, например, из-за недостатка питания кислородом, серотонинергических путей, которые соединяют подкорковые ядра с гипоталамусом, гиппокампом и корой больших полушарий, ведет к снижению концентрации серотонина в большинстве отделов головного мозга.
Сопутствующая нарушению питания тканей воспалительная реакция, сопровождаемая увеличением содержания таких веществ как цитокины — снижает активность серотониновой передачи, что и поддерживает психологические факторы депрессии, такие как перфекционизм (стремление к совершенству), все больше смещая акцент с положительных моментов реабилитации на негативные. Как отдельный синдром, выделяется явление «органической» депрессии, которое наблюдается при поражении левого полушария головного мозга, а именно левой лобной доли и функционально связанных с ней — подкорковых базальных ганглиев.
Подобная связь выделяется ввиду их участия в анализе и принятии различных решений, но, в отличие от PSD, она развивается в первый месяц после ОНМК, проявляется в основном заторможенностью всех процессов, как физических, так и психологических и качественно купируется, преимущественно, медикаментозно.
Значимую группу при PSD, в отличие от «органической» депрессии, составляют факторы, связанные с индивидуальными особенностями человека (и его жизни) перенесшего ОНМК.
Среди наиболее значимых факторов-триггеров (повышающих риск появления и тяжести PSD) выделяют: необъективную самооценку (трудности в осознании и маркировке своих уже имеющихся возможностей и реальных точек роста); перфекционизм (стремление к совершенству), гиперответственность. Важно отметить что, с точки зрения специалистов, данные факторы не являются негативными сами по себе, однако, могут раскрыться в реабилитационном процессе с контрпродуктивной стороны и, поэтому, нуждаются в наблюдении.
Так, к примеру, аккуратный и внимательный в привычной жизни работник, систематически не имеющий возможности отведать суп, не пролив его, из-за двигательных нарушений после ОНМК, может ощущать себя неуспешным и, следовательно, попадать в группу риска в данном случае.
Это группа внешних факторов, окружающих человека перенесшего ОНМК (а также имевшихся ранее), которая, ввиду необходимого, но резкого смещения акцента восстановления с внешних нюансов на состояние человека, часто не учитывается при анализе.
Вместе с тем, отмечается значимый вклад наличия близкого круга как фактора-предиктора (профилактики) PSD. Среди факторов-триггеров, особенно значимыми являются: уровень жизни (высокий как «давящий идеал», но и «сниженный как уровень с малым количеством ресурсов), объем влияния последствий ОНМК (риск нетрудоспособности).
Среди классических методов диагностики постинсультной депрессии выделяется «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety & Depression Scale, HADS), разработанная в 1983 году и неоднократно адаптированная в разных странах [4].
Среди преимуществ данного метода диагностики можно выделить оптимальное соотношение скорости выполнения и показательности результатов, а также наличие вопросов, связанных не только с симптомами, характерными для депрессии, но и для тревоги. Пройти тест самостоятельно, с целью диагностики, можно по ссылке.
Стандарты оказания помощи при PSD включают в себя два обширных арсенала методов, а именно: психотерапию и медикаментозную поддержку.
Последняя применяется при наблюдении более широкого спектра симптомов, а особенно заторможенности, нарушений сна и аппетита, которые могут повлиять на качество жизни человека с постинсультной депрессией прямо здесь и сейчас, но назначаются исключительно врачом-специалистом с целью получения максимального и безопасного эффекта от приема. Такими специалистами являются врач-психиатр\врач-психотерапевт или врач-невролог.
Последний может уделить особое внимание соотнесению нюансов основного сосудистого состояния (ОНМК) и PSD, а врач-психотерапевт, опираясь на опыт взаимодействия именно с этой категорией препаратов, подобрать наиболее точные схемы по работе с симптомами PSD.
Психотерапия же зарекомендовала себя как более доступный способ профилактики и лечения PSD . Среди наиболее популярных методов выделяется когнитивно-поведенческая психотерапия (Cognitive behavioural therapy\ CBT), чьи принципы также были разработаны психотерапевтом Аароном Тёмкин-Беком.
Данный вид психотерапии предполагает и анализирует связь когниций (мыслительных операций) и сопутствующих эмоций, поведения. Часть мыслей, согласно принципу данного метода, можно назвать автоматическими, так как, с одной стороны ,они так естественны для человека, что он\она уделяет их обдумыванию немного времени, не подвергает их проверке и почти не осознает их, с другой же, ввиду их явной оценочности — реагирует на них ярко.
Подобные мысли базируются на убеждениях и установках, глубинных представлениях о мире и себе, которые связаны с опытом человека. Этот принцип сам по себе не является чем-то непродуктивным, а связан с эволюционными механизмами оперативного реагирования.
Однако, если на сознание человека воздействует слишком много стресс-факторов, могут сформироваться различные когнитивные искажения, подчеркивающие лишь определенные аспекты той или иной ситуации, что формирует «порочный круг». Так, человек: видит преимущественно негативные моменты жизни, на фоне этого формирует, к примеру, критичные убеждения, которые, в свою очередь приводят к появлению еще большего количества оценочных суждений, а они будто подтверждают мнение о мире.
Реализация этих моментов на эмоциональном уровне и в поведении (например, человек ненавидящий с детства лечебные учреждения — станет их избегать, а даже если и госпитализируется, будет систематически себя неуютно чувствовать) дополнительно подкрепляют данные системы.
Отсюда, важным этапом КПТ является совместная (между специалистом и клиентом) концептуализация случая с дальнейшей постановкой цели, разработкой плана и задач, а также психообразование клиента. Она включает в себя разносторонний и системный анализ симптомов и факторов, которые привели к появлению трудности. Важно отметить, что это не является окончательным решением, а представляет собой рабочую гипотезу, которая развивается по мере продвижения работы.
Далее следует разработка плана терапии, который создается с учетом аспектов каждого индивидуального случая. В процессе взаимодействия клиенты получают задания на изменение поведения и мышления, а также практикуют полученные навыки в реальных жизненных ситуациях. Основной задачей терапии является не просто избавить человека от симптомов, но также помочь ему\ей достичь нового уровня комфорта, к которому он\она придет самостоятельно, а специалист лишь несколько облегчит процесс.
При предположении специалиста о наличии симптомов, характерных для более сложного течения постинсультной депрессии, оптимальным считается применение обоих методов. Медикаментозной поддержки как способа поддержать себя, с целью переработать факторы ПД в психотерапии. При неосложненном течении ПД достаточным для улучшения самочувствия считается психотерапевтический метод.
Реабилитация после инсульта требует комплексного подхода в ведении пациентов и психоэмоциональное состояние является неотъемлемой частью успешного восстановления. Не игнорируйте эти симптомы у себя или своего близкого и своевременно обращайтесь к специалистам.
